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  • 三明医改8年8个关键步骤,全国模板背后的经验复制

    来源:www.bloodonthemotorway.com 发布时间:2020-01-25

    12月6日,国家卫生委员会在福建省三明召开新闻发布会。福建省卫生委员会党委书记黄如新和三明市副市长张远明分别介绍了福建省和三明市医疗改革的实践、进展和成果。

    早在11月15日,国务院深化医疗卫生体制改革领导小组就发布了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》,安排在福建省和三明市推广与医疗改革经验相关的工作,要求深化医疗改革的重点应更多地放在实施和实效上。

    三明市是医疗改革的明星,这并不新鲜。三明市于2012年初开始医疗改革。经过多年的探索,三明市在那一年已经从一个不知名的地级市成为全国的楷模。在此期间,它在医药、医疗和医疗保险方面取得了大胆突破。其经验也对福建省医疗改革的实施产生了诸多影响。我们不禁要问,三明做了什么?怎么做?

    三明医改昨日今日

    三明市位于福建省中西部山区。它占地22,900平方公里,管辖12个县(市、区)。全市常住人口250多万,低于登记人口20多万,人口外流现象突出。三明作为一个老工业城市,退休人员比例很高,这突出了先老后富的问题。2011年,三明市城镇职工的赡养比例为2.0633601,相当于两个人养一个老人。此外,这一指标也呈下降趋势,压力很大。

    当时,三明市也面临着医疗行业的普遍问题。由于医药流通领域的灰色地带,药品价格过高,造成药品价格和数量的双重浪费,占药品总成本的30%-50%。

    2000年三明市22家县级以上医院医疗收入3.13亿元,2005年增加到6.49亿元,五年增长107.59%。2010年,新增14.33亿元,五年增长120.91%。2011年增加到16.9亿元,药品和耗材占总收入的比重高达61%。医疗收入增长过快,结构不合理,使财政不堪重负,病人看病负担过重,医务人员的劳动价值没有得到体现。

    2010年三明员工健康保险统筹基金收到1.44亿元,2011年收到2.08亿元,财政上无力弥补缺口。财政困难、维持率下降、医疗保险基金赤字等因素使三明的医疗体制不得不改变。

    三明医改之初,提出了一系列目标、愿景和方法。包括:

    以“四能”(人能接受,财政能承受,资金能运行,医院能持续)为目标;

    要求是“三重回报”(公立医院回归公益性质,医生回归看病角色,药物回归治病功能)。

    以“三个依赖”(公共医疗机构依靠政府、软件和日常管理进行硬件投入、医院自身以及制度和机制创新降低医疗成本、提高运营效率)为出发点。

    以“三医联动”(医药、医疗、医疗保险)和“四级联动”(市、县、乡、村四级医疗机构)为途径。

    综上所述,这实际上是按照“换笼换鸟”的理念腾出空间,调整结构,解放以前不合理的药品、耗材等空间,减轻医疗保险基金负担,造福患者和医院医生,从而使医疗系统进入良性循环。

    三明今天取得了多少成就?12月6日,在国家卫生委员会新闻发布会上,三明市公布了一组数据:城镇职工医疗保险平均住院费用从2011年的6553元下降到2018年的5847元,居民平均住院费用从4082元上升到4869元,年均增长率仅为2.55%;与改革前相比,院长的平均年薪

    结合以上数据可以看出,三明医改在“换笼换鸟”的过程中,有效降低和稳定了药品收入,不断降低了药品比例。空出的资金和体制改革的推进实现了医疗保险基金的持续平衡、医务人员收入的增加和病人费用的减少。那一年的愿景已经逐渐成为现实。

    从8个关键节点看三明医疗改革

    2019年即将结束。自2012年初以来,三明医疗改革实际上已经持续了8年。我们希望从三明看到的不仅仅是标杆的光环,还有过程中的方法论。因此,我们以年为时间节点,回顾三明在过去8年中不同阶段解决的不同问题,并尝试寻找解决的方法。

    2012年,医疗改革开始并突破了管理体制。

    2012年初,三明市正式启动医疗改革。

    众所周知,一个企业要想推动一项业务,必须从上到下给予高度重视,需要建立适当的组织结构、管理流程和明确的责任。政府部门应该推进改革,尤其是考虑到多年来形成的顽疾。

    因此,三明的医疗改革始于管理体制的改革。三明市政府、市财政局、市卫生计生委、市人力资源和社会保障局、市食品药品监督管理局等部门联合组建三明市深化医疗体制改革领导小组办公室,全面协调改革工作,集中管理与公立医院改革相关的医药、医疗保险和医疗等相关职能部门,形成高效的改革决策和推进机制,为三大医疗服务联动奠定基础。

    当时,医疗的顽疾涉及很多方面,如药品价格、药品比例、医务人员收入、医疗保险支付等。它们相互关联,同时影响整个身体。这个问题的根本原因在于医学。

    对于药品,2012年4月,三明市重点监控了129种“神奇药品”的辅助性、营养性、高返利性,“疗效不确定,价格非常准确”。仅监测当月药品支出就下降了1673万元。同时,严格控制大额处方,控制平均门诊费用和平均住院费用,严格控制抗菌药物的使用。

    但是如果药物管制严格,医院收入怎么办?医务人员的收入怎么样?医院发展怎么样?三明市已经采取了相应的措施来解决这些问题。

    对于医院来说,要明确承担经营医院的责任,建立科学的财务投资机制。政府负责公立医院的基本建设和设备采购、重点学科的发展和公共卫生服务的投资。拥有基础设施项目的医院获得全部资金投入。

    医护人员实行院长目标年薪制度,院长年薪由财务部门全额支付,体现院长代表政府履行医院管理职责,切断院长与医院的直接利益联系;建立一套包括6类40项的院长评价体系。市医改领导小组应当从医院服务评价、医疗管理方向、安全建设、医院管理和医院发展等方面对院长进行综合评价。评估结果应与院长年薪和医院总工资挂钩。一人责任是全医院的共同责任,调动全体医务人员参与医院管理的积极性。

    实行医生目标年薪制度,在职临床、技师和临床药师医务人员的年薪根据其级别和职务实行不同级别。医疗技术人员的年薪由医院承担,由院长在批准的工资总额内分配。表演文学学士

    第一个是从药物使用结束。今年,三明市全面取消药品加成,在县级以上医院实行零时差药品销售,取消药品支医机制,抑制药品价格,减少药品浪费,促进合理用药。医院由此减少的差价收入可以通过调整服务价格、政府补贴和加强医院内部管理来弥补,而不会增加病人的负担。

    随后是药物分发结束。事实上,早在2009年,福建省作为综合医疗改革的试点省份,就在全国首次引入了“两票制”。2013年6月,三明要求严格执行药品“两票制”:按照“药品生产企业-配送企业-医疗机构”模式,药品从生产企业到配送企业开一次发票,配送企业到医疗机构再开一次发票,货物一起发货,防止假劣药品流入。

    从2013年10月开始,三明市将在保证质量的前提下实行最低价采购,严格执行“一品两规”(即一品种两规格),实行药品联合限价采购;包装三明全市的采购以换取更低的价格可以被视为批量采购的雏形。三明委托厦门海西医疗交易中心设计开发一个新的数字化平台,实现医疗设备的联合限价购结算。监管部门可以通过平台对整个过程进行监管,从技术上保证“三医联动”改革的落地。

    2013年,三明市还成立了医疗保障基金管理中心,率先在全省实现“三包合一”,降低管理成本,提高管理效率。

    三明医疗改革通过进一步改革药品流通和使用,取得了更加明显的成效。2013年,全市职工保健基金部分资金总余额达到7517万元。

    2014年,高层官员高度重视,大批朝圣者涌向三明进行医疗改革,意义重大。医疗改革的结果引起了国家高层官员的注意,他们相继视察了三明的医疗改革。

    医疗改革涉及许多环节,而且充满了复杂性。对于医院和医生来说,政府通过节省医疗保险基金和财政投资来保护他们的公共福利和劳动价值。但是,药品流通具有很强的市场化性质,政府长期无法弥补这部分“损失”。此外,这些“损失”已经有不合理的部分,涉及药品公司、流通企业、药品代表等许多主体,影响范围广,影响深。

    因此,如果三明的医改长期处于自我探索阶段,遇到巨大阻力,还能走多远还不确定。然而,高层的肯定和相关部委的支持,使得三明医改的可持续性更加确定。

    此时,三明市已经在收入分配、薪酬机制、药品流通、招投标、绩效评估等方面形成了丰富的经验。但全国推广仍需不断探索。但这并不影响全国各地的城市向三明学习。

    根据三明市卫生委员会公布的数据,2014年,各级领导、各地区领导和媒体共等待三明市对300多批医改工作进行调查、检查和采访,三明市安排了20多批医改小组前往重庆、天津等地进行医改经验专题报道。

    当然,周期性的突破并没有使三明沉浸在已经取得的成就中。2014年,三明继续推出一系列降低医疗费用、优化医疗资源配置的措施。

    例如,2014年三明市确定了53种不需要输液治疗的常见病和多发病,进一步规范了用药;在全省范围内,率先实施分类诊疗和双向转诊制度,引导参保人员合理选择医疗机构进行治疗,促进

    该制度的突破主要是突破公立医院编制管理的局限,弱化二级以上公立医院的编制管理,将公立医院的编制和使用审批制度改为备案制度,合理核定各级公立医院的人员规模,允许公立医院自主审查和招聘聘用人员。根据现代医院管理制度的要求,二级以上公立医院院长的行政级别应当淡化,实行公立医院院长的聘任制。任命期限应为每届5年,不超过连续两届。应促进公立医院院长的专业化和专业化。各级卫生行政部门领导不得兼任公立医院院长。

    为了不断调动医务人员的积极性,三明市从组织内多劳多得、业绩优异、同工同酬的角度出发,重点关注临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员。原则上,医生、护理和行政后勤管理团队分别占工资总额的50%、40%和10%。同时,年薪制的实施范围将扩大到基层医疗机构。

    药品方面,三明市在继续限购药品的基础上,对全市医疗卫生机构临床使用的所有医用耗材(检测试剂)实行集中招标。医疗卫生机构购买的医用耗材(检验试剂)价格比本市同类产品价格低10%以上的,可自行购买,并按医疗保险相同的报销比例报销。

    此外,从2015年4月1日起,三明市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度将实行统一的用药清单、诊疗清单和服务标准,实现“三个统一”,实行差异化的报销和补偿政策,进一步有利于基层医疗机构,促进分级诊疗。

    这些措施不仅节约了医疗保险基金,而且增加了全体医务人员的收入;这也为后续药品耗材集中收缴和医疗保险支付方式改革奠定了基础。

    但此时,三明仍面临一系列问题。例如:“医用耗材的议价能力很低。由于采购量小,特别是进口原研究药物、耗材和进口设备、国产独家药品等。很难通过谈判大幅降低药品价格。

    国家一级的“三险”尚未统一,地方统一的实施还会遇到具体问题。

    基础医疗资源薄弱影响分级诊疗的实施,进而影响医疗改革的整体推进。

    2016年,制度创新再次突破,三明医疗保险局整合职能得以确立。

    为解决上述问题,三明市在2016年取得了两大突破,即三明联盟联合购药和三明医疗保险局成立。

    2016年3月,三明市医疗保障基金管理中心在通知中指出,三明市已与宁波、乌海、玉溪、珠海等城市建立药品采购联盟,其他城市将陆续加入。截至2016年10月开始采购时,除上述三个城市外,联盟在河北省还有6个医疗改革试点城市和28个示范县,包括唐山、邯郸、沧州、衡水、邢台和张家口,以及太原和鄂尔多斯。

    如果一个地方的购买量太小,多个地方应该一起购买。“三明联盟”的初衷是通过量换价来争取更低的药品价格和更高的供应率。此时,联盟成员拥有更强的议价能力,要求制药公司有能力同时向所有联盟城市供应相同价格的产品。以前,如果一些药物有效

    2018年,三明市在国家医保局挂牌后被选为第一次调查对象。这表明三明市在统筹城乡医疗保险体系、改革药品采购机制、完善医疗保险支付方式等方面充分发挥了医疗保险基金“战略购买者”的作用,促进了医疗、健康保险和医药的衔接,为推进医疗保险工作积累了经验。

    2017年,建立紧密的医疗协会,突破医疗保险支付改革

    三明医疗改革经过多年制度突破,实现了医疗、医疗保险、医药的横向联动。进入2017年,三大医疗机构将重点深入发展。

    2017年,三明市以综合医院的组建为载体,全面建设紧密的医学会,推动优质医疗资源向基层沉降。截至2017年底,三明市已建立10所县级综合医院和2个城市紧凑医疗协会,初步建立了一级首诊、双向转诊、快速慢分、垂直联动的分级诊疗体系。

    一方面,医学会可以促进优质医疗资源的下沉。各医学会内的上级医疗机构应充分发挥专业技术优势,通过派遣医务人员开展门诊、临床教学、教学查房、业务指导等工作,提高下级医疗机构的业务水平。

    另一方面,医疗联盟的建设可以为医疗保险支付改革奠定基础。以三明市尤溪县为例,尤溪县医院与中医医院整合资源,组建尤溪县综合医院。整合后,县医院和县中医医院合并为综合医院,并改为综合医院的医疗科,每个乡镇医院为一个科。

    整合前,全县各医疗机构面临争夺医疗保险基金“蛋糕”的局面。整合后,医疗保险基金支付给医疗协会(即综合医院),各医疗机构必须有统一的目标,分工合作。

    经过五年的改革,三明医疗改革具有政府管理、医院体制和药品价格等诸多优势。在此基础上,要进一步降低医疗成本,提高医疗质量和安全性,控制医疗费用的不合理增长,提高医疗保险基金的使用效率,就需要在征缴模式上进一步探索。

    2018年,实施DRG医疗改革,节约医疗费用

    县级以上公立医院按疾病诊断相关群体(以下简称DRG)收取住院费用,是三明深化医疗改革的重要举措。DRG将从2018年1月1日开始实施。同时,三明市也是国家卫生和安全委员会实施DRG改革的三个试点城市之一。

    根据三明市医保局和医保委员会发布的文件,根据疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗的实际水平,DRG中心被分为788个小组,并按小组定价收费。DRG收费标准由同级医院“同病、同治、同价”的原则确定,分为二级医院和三级医院。

    参保病人在县级以上公立医院发生的医疗费用按DRG分组收费标准结算,不设免赔额,由个人和统筹基金按比例分担,其中30%由个人承担,70%由统筹基金支付。城乡居民医疗保险二级医院将承担三级医院个人负担的30%、统筹基金的70%、个人负担的50%和统筹基金。

    参保患者在基层定点医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)住院期间发生的医疗费用按实际情况结算

    例如,在县级综合医院住院的城乡居民医保患者,DRG中心的分组限额为5000元。如果患者实际医疗费用为4600元,按照原政策,即个人应承担1500元的治疗费用。今年新政策实施后,患者只需承担实际医疗费用的30%,即1380元,就可以减轻120元的医疗费用负担,差额部分由医疗保险基金补偿。

    为了加大DRG改革的动力,三明市在2019年进一步深化公立医院薪酬制度改革。医院当年可支付的工资总额每年根据年度考核结果核定。工资总额由医院当年工资总额、DRG绩效考核奖励基金、慢性病综合管理绩效考核奖励基金和家庭医生承包服务收入组成。根据疾病诊断相关组(DRG中心),收支改革项目的余额将纳入医院的医疗服务收入。

    结果,医务人员提高医疗效率和降低医疗费用的积极性根据DRG模型得到进一步调动。

    回顾8个节点,三明医疗改革实际上呈现出这样一条脉络:

    首先,改革政府和医院管理体制;

    第二,药品改革应注重联合采购,加强药品监管,取消药品添加。

    第三,整合三险,不断完善医疗保险支付方式,进行医疗保险改革;

    第四,医疗改革应主要通过改善工资制度和提高医疗服务价格来进行。

    这些步骤既有顺序优化又有连续循环优化,并且相互关联,同步前进,因此在文章开头显示了数据变化。

    三明医改经验的复制

    自三明市开始医改以来,先后制定并实施了120多份医改政策文件。在推广过程中,福建省不仅发挥了支持和促进作用,还根据三明的经验在省级进行了推广和推广。

    例如,福建省在全省范围内建立了药品和耗材采购、配送、结算和监管的综合平台。以厦门市药品集中采购和使用试点项目为基础,今年6月在全省范围内进行了后续实施。医疗器械和高价值医用耗材价格信息将在全省范围内共享,通过“干燥价格”平台平均降价22.6%。

    福建率先完成全国医疗保险管理体制改革,探索在市级医疗保险统筹的基础上建立省级城镇职工医疗保险基金统筹机制。2019年,省级调整资金将按当年实际筹集的30%筹集。前三季度共筹集资金75.13亿元,各总体规划区72.06亿元,受益6个总体规划区,总额6.04亿元。

    在医疗保险支付方式改革方面,DRG支付所依据的疾病数量在全省已达到700多种。南平市和其他三家省市医院稳步推进DRG支付试点。

    此外,福建还选择了44家医院进行省级现代医院管理制度试点,引进了主任目标年薪制度、总薪酬审核、医院绩效考核等“组合拳击”。实现公立医院薪酬制度改革的全覆盖。近年来,医务人员的工资收入每年增长12.3%。

    三明的医疗改革在三医联动、两票制、年薪制、三险合一、设立卫生局等方面已经提升到国家设计的最高水平。

    今年11月15日,国务院深化医疗卫生体制改革领导小组也发布了《中共三明市委、三明市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》,要求各省制定工作计划,促进

    芹菜爱肉丝

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